Permohonan Kemasukan Ke Program Pra Universiti Kementerian Pendidikan Malaysia
Untitled

[ ]
 
Sila isi borang ini dengan lengkap dan tekan butang SIMPAN
A. KATEGORI PILIHAN KURSUS
ALIRAN
B. MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH PEMOHON* *
NO.KAD PENGENALAN BARU*  cth : 770204054452
NO.KAD PENGENALAN LAMA
ANGKA GILIRAN *
JANTINA
TINGGI  CM
BERAT  KG
TARIKH LAHIR cth:27/02/2008
NEGERI LAHIR
ALAMAT POS
POSKOD
BANDAR
NEGERI
NO. TEL (RUMAH)  cth : 0380261446
NO. H/P  cth : 0123665845
BANGSA
KEWARGANEGARAAN
NAMA BAPA/PENJAGA
 PEKERJAAN BAPA 
LAIN-LAIN  
PEKERJAAN IBU
LAIN-LAIN  
JUMLAH ADIK BERADIK
C. KELAYAKAN AKADEMIK
MAKLUMAT SEKOLAH TERAKHIR / TERKINI
NAMA SEKOLAH :
JENIS SEKOLAH :
SPM/SPMV ALIRAN TAHUN
Bil. MATAPELAJARAN GRED SUBJEK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

KEPUTUSAN SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA ATAU PEPERIKSAAN YANG SETARA(JIKA ADA)

NAMA PEPERIKSAAN ALIRAN TAHUN
MATA PELAJARAN GRED

SEKOLAH YANG PERNAH DIMASUKI

NAMA SEKOLAH KELULUSAN TRK. MASUK TRK. KELUAR

INSTITUT PENGAJIAN TINGGI YANG PERNAH DIMASUKI (Sila nyatakan sebab-sebab keluar sama ada tamat pengajian,gagal atau sebaliknya):

  NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (DALAM LUAR NEGERI) TARIKH MASUK TARIKH KELUAR SEBAB-SEBAB KELUAR
1.
2.
3.

BIDANG IKHTISAS YANG DIMINATI (contoh Kejuruteraan,Perakaunan,Pendidikan Jasmani dan lain-lain)

:
:
:
D. KEGIATAN DALAM AKTIVITI SUKAN
SUKAN UTAMA YANG DICEBURI :  *
:  *
:  *
PERINGKAT PENYERTAAN SUKAN TARIKH MULA CATATAN
PENCAPAIAN SUKAN TERTINGGI
NAMA KEJOHANAN TEMPAT PINGAT TAHUN PENGANJUR

ANUGERAH SUKAN YANG PERNAH DITERIMA

NAMA ANUGERAH DITERIMA DARI TAHUN
TINDAKAN TATATERTIB SUKAN YANG PERNAH DIKENAKAN OLEH BADAN SUKAN/PERSATUAN/SEKOLAH :
SEKIRANYA ADA, NYATAKAN :
E.PERAKUAN
Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan segala salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah sah seperti dikehendaki. Saya akui bahawa pihak Kementerian Pendidikan Malaysia berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar dari program pada bila-bila masa sekiranya didapati mana-mana keterangan,salinan sijil-sijil dan surat akuan yang saya kemukakan adalah palsu.
 setuju
© Untuk Paparan Menarik, sila gunakan Internet Explorer 5.0 dan ke atas dengan saiz resolusi skrin 800x600 piksel.
Hakcipta Terpelihara 2007, Bahagian Pengurusan Maklumat dengan kerjasama Bahagian Sukan, Kementerian Pendidikan Malaysia